Проблема желчного рефлюкса после гастрэктомии

Ключевые слова: реконструкция, рак желудка. 

После гастрэктомии в 38–79% случаев наблюдается рефлюкс желчи в пищевод, который ухудшает питательный статус и качество жизни оперированных больных, из-за развития эзофагитов различной степени тяжести [1]. Симптоматика этих пострезекционных состояний зависит от интенсивности рефлюкса и часто проявляется ощущением горечи во рту, чувством болезненной изжиги за грудиной, болями во время приема пищи, желчной рвотой (особенно по утрам).

Большинство исследователей основное место в этиологии желчного рефлюкса отводят техническим особенностям операции и последующим спаечным изменениям в брюшной полости. Во время гастрэктомии вместе с желудком удаляются все компоненты антирефлюксных механизмов, заложенных в организм природой, – кардиальные жомы желудка (наружный и внутренний), угол Гиса и газовый пузырь, пилорический сфинктер. Поэтому основные усилия по профилактике рефлюкса желчи в пищевод направлены на разработку рациональной методики реконструкции пищеварительного тракта после удаления органа [4,5].

В настоящее время наиболее общепринятыми рекомендациями по профилактике желчного рефлюкса после гастрэктомии являются:

• реконструкция У-образной петли по методике Ру;
• еюнопликация с фиксацией подведенной для анастомоза петли тощей кишки к ножкам диафрагмы и задней стенке пищевода на 4–6 см выше предполагаемого уровня эзофагоеюностомы;
• обеспечение (до 40–50 см) промежутка между пищеводным и межкишечным анастомозами;
• применение широких межкишечных анастомозов.

Однако применение этих рекомендаций не всегда обеспечивает надежную защиту больных от последующего рефлюкса. В то же время эффективность таких предложений, как формирование резервуара из мешочка тощей кишки, восстановление дуоденального транзита пищи, создание разного рода искусственных жомов за счет мышечного слоя пищевода остаются темой для дискуссий. Поэтому разработки в этом направлении продолжаются, тем более, что с наметившимся в последние годы улучшением отдаленных результатов лечения рака желудка, вопросы обеспечения удовлетворительного качества жизни у оперированных больных приобретают особую актуальность [2,3].

Безусловно, в плане частоты рефлюкса желчи в пищевод методика Ру имеет неоспoримое преимущество перед петлевой реконструкцией. Однако нарушение иннервации при выкраивании кишечной трубки, необходимость формирования дополнительной культи, частые деформации У-образной петли из-за спаечных процессов остаются ее существенными недостатками. В свою очередь петлевая реконструкция, хотя и менее благоприятна в плане развития рефлюкса, однако технически более проста в выполнении.

Рис. 1. Модифицированная методика Ру без пересечения кишечной трубки

В этой связи наиболее оптимальным после гастрэктомии представляется методика реконструкции желудочно-кишечного тракта по методике Ру без пересечения кишечной трубки (рис.1). Она позволяет реализовать положительные стороны, характерные как для методики Ру, так и петлевых реконструкций. Суть ее заключается в том, что обычная петлевая реконструкция дополняется выключением приводящей петли кисетным швом, ближе к пищеводному анастомозу, с последующим его погружением несколькими серо-серозными швами. В результате кишечная трубка не пересекается, что позволяет сохранить иннервацию петли, отпадает необходимость выкраивания кишечной трубки и формирования дополнительной культи, а подведенная к пищеводу дупликатура петли тощей кишки более устойчива к возможным спаечным деформациям. Расстояние между пищеводным и межкишечным анастомозами по отводящей кишке составляет 40–45 см.

Из 43 больных с аналогичными реконструкциями, прослеженных в течение 2–19 мес., лишь у 12 отмечался (27,8%) желчный рефлюкс, особенно тягостный у 4. Наиболее часто он проявлялся в первые 2–3 месяца, преимущественно желчной рвотой по утрам. Загрудинных болей, замедления опорожнения анастомозированной петли, а также неприятных ощущений распирания у больных после приема пищи не наблюдалось. Количество пищи, принимаемой за один прием, было небольшим и составляло в среднем 150–200 г. Восстановление до 80% первоначального веса отмечалось в среднем через 11 мес. после операции.

Для увеличения количества разового приема пищи и снижения частоты желчного рефлюкса на основе приведенной реконструкции разработаны две модификации с формированием резервуара.

Рис. 2. Модификация методики Ру с резервуаром и восстановлением транзита

При модификации методики Ру без пересечения кишечной трубки с формированием резервуара (рис. 2) межкишечный анастомоз между приводящим и отводящим отрезками подтянутой к пищеводу петли тощей кишки, длиной до 17 см формировался на 1,5–2 см ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Приводящая кишка, проксимальнее созданного резервуара, выключалась кисетным швом. Сразу после кисетного шва, на протяжении 3–4 см, создавался второй межкишечный анастомоз для обеспечения транзита в отводящую кишку дуоденального содержимого. Изучение 14 больных с аналогичной реконструкцией показало, что разовый прием пищи у больных увеличивается до 300–350 мл, однако эвакуация оставалась ускоренной, и через 4–5 мин после приема пищи резервуар полностью опорожнялся. Неслучайно в этой группе у 5 больных развивался демпинг-синдром. При аналогичных реконструкциях более целесообразно формирование пищеводного анастомоза с приводящей петлей, что позволяет эффективнее использовать созданный резервуар, продлив время его опорожнения – до 7–8 мин (5 наблюдений). В этой группе только у одного больного имел место демпинг-синдром. Среди 19 больных с резервуарной реконструкцией только у 2 (10,5%) выявлен желчный рефлюкс в течение первых 4 месяцев после операции. Восстановление до 80% первоначального веса в среднем достигалось к 8 мес. после хирургического вмешательства.

Рис. 3. Модификация методики РУ, с резерваром и восстановлением транзита через 12-перстную кишку

Наиболее оптимальной представляется вторая модификация (рис. 2), позволяющая кроме формирования резервуара восстановить транзит пищи через 12-перстную кишку (9 больных). При этих реконструкциях после пищеводного анастомоза на протяжении 20–25 см формируется межкишечный анастомоз, еще на 3–4 см ниже приводящая и отводящая кишки выключаются кисетными швами. На 1–2 см проксимальнее кисетного шва приводящая кишка соединяется с 12-перстной кишкой анастомозом бок в конец, а ниже выключения формируется межкишечный анастомоз, обеспечивающий транзит дуоденального содержимого. Созданный резервуар позволял увеличить разовый прием пищи до 450–500 мл. Лишь у одного больного из 9 отмечался слабовыраженный желчный рефлюкс, который не требовал лекарственной коррекции. Функциональные результаты лечения у больных значительно улучшались, случаев демпинг-синдрома не было, а восстановление 80% первоначального веса отмечалось в среднем к 6 мес. после операции.

Таким образом, разработанные модификации методики реконструкции по Ру без пересечения кишечной трубки позволяют резко снизить частоту желчного рефлюкса в пищевод после гастрэктомии. Они могут быть использованы также в варианте создания резервуара и восстановления транзита пищи через 12-перстную кишку. Если при паллиативных (R2) и условно радикальных (R1) гастрэктомиях оправдана методика Ру по реконструкции без пересечения кишечной трубки, с/без формирования резервуара, то у больных с куративными (лечебными) резекциями (R0) более рационально создание резервуара с восстановлением дуоденальной проходимости.

Литература

1. Saidi F., Keshoofy M., Abbassi-Dezfuli A., Ahamadi Z.H., Shadmehr M.B. A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer, J. Am. Coll. of Surg., 1999 Sep. 189(3): 259-68.
2. Nozoe T., Anai H., Sugimachi K. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition, Am. J. Surg., 2001 Mar; 181(3): 274-8.
3. Schoenberg M.H., Schwarz A., Beger H.G. Stage-adapted reconstruction of the stomach after gastrectomy, MMW Fortschr. Med., 2000 Jan 20;142(3 Suppl): 195-8.
4. Wojtyczka A., Gorka Z., Bierzynska-Macyszyn G. et al. Gastrectomy in the rat using two modifications of esophagojejunal anastomosis. General status, local histological changes and relationships to bone density, Eur. Surg. Res., 1999; 31(6): 497-507.
5. Zilling T., Hansson L., Willen R., Sternby B. Nutritional state, growth rate, and morphology after total gastrectomy with restoration of duodenal passage or Roux-en-Y esophagojejunostomy with or without a pouch: an experimental study in pigs, Eur. J. Surg., 1998 May; 164(5): 377-84.

Вопросы, ответы, комментарии